緑内障は主に水晶体の眼圧の上昇で視神経が傷み、結果、視野が狭くなって失明に至ることもある病気だ。特に高齢者に多く、70歳以上の10％がかかっているとされる。また、眼圧が正常でも視神経が障害を受ける正常眼圧緑内障もあって、近視の人に多くみられるというから、こちらも要注意。自覚症状に乏しく、気づかず進行してしまうことも多々ある。さまざまな治療法が確立されているが、いずれの場合も眼圧を下げることが唯一確実な方法なのだという。

「緑内障」とは、眼圧が上昇することによって、視神経の網膜神経節細胞がダメージを受けて細胞死を起こし、それら細胞が対応していた視界（視野）の欠損が起こる進行性の病気です。高齢者に多く、40歳以上の5％が緑内障だとされ、年齢が上がるにつれてその割合は増え、70歳以上になると10％とされています。治療せずに放置すると失明することもあり、日本人の中途失明の原因で、常にトップを占めています（図1）。日本は超高齢社会で、高齢者に多い緑内障患者は増え続けており、それに伴い失明するケースも増えていることが懸念されています。

図1 日本人の中途失明の原因日本人の中途失明の原因で最も多いのが緑内障だ。加齢が発症の要因であり、自覚症状が乏しく末期まで気づかれにくいことが、失明する人の数を増やしていると考えられている。健康診断を欠かさないようにすることが大切になってくる。

緑内障の自覚症状は、初期や中期では乏しいことが特徴です。さらに、眼圧の正常値は10～21㎜Hgですが、2000～2001年に日本緑内障学会と岐阜県多治見市が共同実施した大規模疫学調査「多治見スタディ」により、緑内障を疑われる人の70％の眼圧は、正常値の範囲内の「正常眼圧緑内障」であることがわかりました。

細胞死した視神経は再生されない

網膜には約1億個もの視細胞があり、そこから得られた視覚情報（電気信号）を、約150万個の網膜神経節細胞が受け取り、脳へと伝えています。網膜神経節細胞には、突起状の長い軸索（神経線維）があり、約150万本の神経線維が1本の束になって、眼底の視神経乳頭から出て、脳へと至ります。視神経は脳と同じ中枢神経のため、一度細胞死すると再生されることはありません。健康な人でも年齢とともに視神経は少しずつ減少して束が痩せていき、100歳くらいになると半分程度になるといわれています。

健康診断や人間ドックで行う眼科検査の眼底検査で、視神経が減少し、視神経の束が痩せていることが認められると、緑内障が疑われます。患者本人にとっては、緑内障が原因で片方の眼にわずかに視野欠損が起こっていたとしても、反対側の眼で視野を補ったり、脳が視野の欠けている部分を補ったりなどするため、気づかれにくいことが問題です（図2）。自覚症状としてはっきりと認識できる視野欠損は、約150万本の視神経の束が半分程度に減らないと起こらないとされ、緑内障の発見や治療の開始を遅らせる要因であり、中途失明につながる一因と考えられます。

図2 自覚症状に乏しい視野欠損視野角の検査から、この患者の右眼の視野は上半分が欠損、下は鼻側が欠損。左眼は下半分の欠損があるが、上半分は欠けていない。両眼で見ると、欠損した部分は反対側の視野で補われ、視野欠損に気づかない。

眼圧が高くなる原因には、「房水」の貯留があります。房水とは、眼球の角膜と水晶体の間と、水晶体と虹彩の間を満たす透明の液体のことで、毛様体上皮から分泌され、血管のない角膜や水晶体への酸素や栄養の供給、老廃物の排出、眼球の丸みの維持や、眼圧を正常に保つ役割を担っています。角膜や水晶体を潤した房水は、隅角に流れ込み、線維柱帯というフィルターや、シュレム管を通って、強膜表面の静脈へと排出されます。

しかし、何らかの原因で房水の産生と排出のバランスが崩れて房水の量が増えると、眼圧が高まります。すると、眼球の出口にあたる視神経乳頭に負荷がかかり、視神経の損傷による障害で視覚情報が伝わらないため、視野欠損が起こります。眼圧が高い状態が続くと、視神経が次第に減り、視野欠損した範囲が広がっていきます。

眼圧が正常でも視神経は障害する

緑内障には、眼に原因がある「原発性」と、眼の内部の炎症であるブドウ膜炎や白内障の手術後、糖尿病などが原因で起こる「続発性」があり、続発性では、元の病気を治すことで緑内障の悪化を抑えることができます。本稿では、原発性について解説します。

原発性では、房水が排出される通り道である隅角の形と、フィルターである線維柱帯が関与しています（図3）。房水が流れ込む隅角が広く開いている「原発開放隅角緑内障」と、隅角が狭い、あるいはほぼふさがってしまう「原発閉塞隅角緑内障」の2つのタイプがあります。原発開放隅角緑内障は、隅角は広いけれど、房水が排出される際にフィルターである線維柱帯が目詰まりを起こして、流れが滞るために眼圧が上昇し、緑内障を発症するものです。

図3 房水の流れと貯留の原因毛様体で産生された房水は、水晶体や角膜に酸素や栄養を与え、隅角に流れ込み、線維柱帯のフィルターを通過して排出。①線維柱帯が目詰まりした「原発開放隅角緑内障」や②隅角が狭くなった「原発閉塞隅角緑内障」では房水の流れが滞り、眼圧が上昇。③隅角がほぼふさがれて眼圧が急上昇する「急性緑内障」は失明の危険性もある。

日本人に多い正常眼圧緑内障も、このタイプに含まれますが、線維柱帯には問題がなく、眼圧の上昇も認められないのに、なぜ視神経が障害を受けるのか、その原因は解明されていません。視神経の抵抗力は個人差が大きく、正常眼圧緑内障は視神経が集まる視神経乳頭の脆弱性にあるのではないかとみています。

正常眼圧緑内障は近視の人に多くみられることが特徴で、近視では眼球が長く伸びるため、視神経が引き伸ばされて、断線しやすい、つまり視神経乳頭の構造が破壊されやすいのではないかと考えられています。なお、眼球は成長期に伸びやすいとされ、特にアジア人は欧米人に比べて、伸びやすい遺伝的な要因があります。さらに同じアジア人でも、近距離を見続ける近見作業の多い人のほうが伸びやすいことがわかっています。正常眼圧緑内障は、長い年月をかけてゆっくりとしか進行しないので、毎年の健康診断や人間ドックの眼科検査を受けることで、早期発見・早期治療につなげて、悪化をくい止めることが可能です。

原発閉塞隅角緑内障は、隅角が狭い、あるいはほぼふさがっているために房水が貯留し、眼圧が上昇することで緑内障を発症します。遠視の人に多くみられることが、このタイプの特徴です。その多くはゆっくりと進行する慢性型ですが、なかには隅角で房水の排出が滞り、急激に眼圧が上昇する「急性緑内障」を起こすことがあります。眼圧の急上昇により、眼痛、頭痛、視力低下、吐き気や嘔吐などを伴い、発生率は非常にまれですが、40歳以上で急性緑内障を発症した0.2～0.3％で失明しています。原発閉塞隅角緑内障と診断されている人で、前出の症状を発症した場合は、即刻、治療を開始することが求められます。

眼圧を下げることが唯一確実な方法

緑内障は、先にも述べたように自覚症状に乏しいため、自治体で実施する健康診断や人間ドックで行う眼科検査で発見されるケースがほとんどです。健康診断の眼科検査は、視力、眼圧、眼底写真ですが、眼圧の異常値や眼底写真によって視神経に特徴的な変化が確認されると、精密検査へと進みます。

眼底の精密検査や、患者本人には自覚できない視野欠損を、眼底検査で視神経が減っている部分に対応する視野の異常を詳細に確認する視野検査を行います。眼底の状態については、最近では光干渉断層計（OCT）を用いて、網膜や視神経乳頭の断面から厚みを確認できるようになりました。緑内障は網膜神経節細胞の減少により、網膜が薄く、視神経乳頭の凹みが大きくなります。健康診断などでの眼底写真は真正面から捉えた眼底の状態で、網膜の薄さを正しく確認することはできないため、OCTの活用が進んでいます。隅角の広がりを診断する、隅角鏡を用いた隅角検査なども行い、検査結果から病型を分類し、治療法を選択します。

緑内障の治療は、視神経への負荷を減らすために眼圧を下げることが、唯一確実な方法です。緑内障は進行性で治ることはありませんが、眼圧を下げることによって、進行のスピードを抑えることが可能です。正常眼圧緑内障のように眼圧が正常値の範囲内であっても、患者本人は自覚していない視神経の異常や視野欠損が精密検査から認められるため、眼圧を下げる治療を行います。本来の眼圧から30％の眼圧下降をすることで、視野欠損の進行を抑制できます。

原発開放隅角緑内障の治療の第1選択肢は、眼圧を下げる点眼薬で、2000年代から新しい作用機序を持つさまざまなタイプが登場し、治療の選択肢が広がりました。よく使われているのが、房水の排出を促す作用のあるプロスタグランジン関連薬で、眼圧を下げる効果は非常に大きく、しかも1日1回の使用と使いやすい点眼薬です。これを使用しても眼圧が下がらない場合は、房水の産生を抑えるβ遮断薬や炭酸脱水酵素阻害薬、房水の産生抑制や排出を促進させるα2作動薬など、異なる作用機序の点眼薬を追加します。2014年には、シュレム管からの房水の排出促進や、視神経の血流改善に効果が期待できる画期的な点眼薬のROCK（Rhoキナーゼ）阻害薬も登場しています。

内服薬は多種類の薬をまとめて服用することができますが、点眼薬は1種類をさして、次の2種類目は5分以上の間隔を空けてささなければいけません。また、非常に強力な成分を含んでいるので、1回1滴が原則ですが、守られていないことが大変多いのです。さらに点眼薬の本数が増えるにつれ、さし方が雑になりがちです。毎日、何年も用法用量を守り続けることは難しく、点眼薬は3種類までが扱える範囲と考えています。

なお、患者の利便性に考慮した2つの成分を配合した合剤が使えるようになりました。「プロスタグランジン関連薬とβ遮断薬」「β遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬」「β遮断薬とα2作動薬」「炭酸脱水酵素阻害薬とα2作動薬」など、さまざまな組み合わせの配合点眼薬で、患者から好評です。

進化したレーザー治療も

緑内障患者のほとんどは、点眼薬の治療で経過観察することができますが、緑内障が進行する場合は、レーザー治療や手術が必要になります。正常眼圧緑内障についても、点眼薬で眼圧を下げても進行の速いケースでは、手術を選択します。レーザー治療は進化しており、虹彩に小さな孔を開けて隅角に房水が流れ込むようにするレーザー虹彩切開術や、目詰まりを起こしている線維柱帯のフィルターの網目を広げて房水の流れを改善させるレーザー線維柱帯形成術が行われています。ヨーロッパでは点眼薬の代わりに、選択されるケースが多いようです。ただし、レーザー治療は長期間の効果は低く、3年間で1、2回は再施術することになり、日本では点眼薬と併用しています。

手術については、「線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）」は、線維柱帯を切除し、強膜から結膜下への新たな房水の排出路をつくります（図4）。房水は、結膜下に袋状の濾過胞（ブレブ）ができるので、そこでいったんためてから、徐々に周囲の組織に吸収されていきます。トラベクレクトミーは、眼圧はよく下がるのですが、下がりすぎて見えなくなり、元に戻す処置をしても元に戻らないこともあります。手術による眼へのダメージが大きいことが、原因だと考えています。「チューブシャント術」は、細く小さなチューブや、チューブに加えて房水の流れを拡散させるプレートを入れ込む手術です（図5）。

図4 線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）優れた眼圧下降効果が得られるため、国内を含め世界で最も多く行われている緑内障手術。結膜と強膜を剝がして強膜と虹彩に孔を開けて房水の新たな排出路をつくる。術後は濾過胞感染に十分な注意が必要。

図5 チューブシャント術「チューブのみ」では、新たな排出路のチューブを強膜に挿入する。「プレート付き」は、房水を眼内からシリコン製チューブに通して強膜上のプレートへ流出。プレート周囲の組織に吸収されて眼圧下降を得る。

トラベクレクトミーでは、まぶたの裏側あたりにブレブがつくられますが、雑菌が侵入しやすく、もしも雑菌が繁殖する濾過胞感染を起こすと、失明することがあります。眼科の手術で感染する確率は全体で0.1％程度ですが、トラベクレクトミーでは軽症も含めて5年間で約2％と高く、他の方法では十分な眼圧下降が期待できないときに選択されている手術です。最近では、短時間で行えて、眼へのダメージの少ない画期的な「低侵襲緑内障手術」が登場し、眼科の世界ではトレンドになっています。併発している白内障の手術のときに、微小なステント（金属製の筒）を隅角に留置して房水の排出路をつくる方法や、シュレム管の内壁や線維柱帯の組織を短冊状に切り取る方法などがあります。

注目しているのが、2022年2月末に国内での製造販売が承認された「プリザーフロ・マイクロシャント」です。生体適合性の高いチューブを結膜下に留置して、房水を排出させるもので、手術を短時間で終了でき、患者も術者も負担が少ないため、トラベクレクトミーに代わる手術と期待されています。

このように、現在では患者のニーズに合わせた治療法の選択肢が増えています。早期に発見し、早期に治療を開始することができれば、失明をくい止めて生涯にわたって緑内障と付き合っていける環境が整ってきています。健康診断や人間ドックなどで「緑内障の疑い」と判定されたら、ぜひ専門医を受診し、治療を進めてほしいと考えています。